Клещи

Представители семейства иксодовых клещей распространены по всему свету, а Ixodes uriae встречается даже на островах и побережье Арктики и Антарктики, где докучает пингвинам, тупикам, чайкам и другим морским птицам. На территории бывшего Союза насчитывается 7 родов и около 100 видов иксодовых клещей. В этом посте я расскажу о трёх самых значимых с медицинской точки зрения видах, обитающих в России.

Муравьишка заинтересовался самым распространенным иксодовым клещом Подмосковья — луговым клещом (Dermacentor reticulatus). Фото © Алексей Яковлев — 9 мая 2016 г., деревня Никифорово, Серпуховской р-н.

Раньше других иксодовых кровососов активизируется обычный в европейской части РФ и в Западной Сибири луговой клещ (Dermacentor reticulatus, ранее звался D. pictus). Он не особо охоч до людей, предпочитая копытное зверье, домашнюю скотину, собак и кошек, но может присосаться и к человеку. Цепляют его чаще на открытых пространствах — лесных полянах, опушках, лугах (даже на заливных). Особенно много его на пастбищах, где создаются очаги массового размножения лугового клеща. Этот клещ является переносчиком редкой вирусной омской геморрагической лихорадки, которая отмечается в Омской, Новосибирской, Курганской, Тюменской и Оренбургской областях, туляремии, клещевого североазиатского риккетсиоза = сибирского клещевого сыпного тифа, а также пироплазмоза (бабезиоза) — безобидного для людей, но потенциально смертельного для собак. В луговом клеще обнаружены и возбудители болезни Лайма и клещевого энцефалита, хотя чаще эти инфекции подхватывают от двух других видов, описанных ниже.

Вообще же иксодовые клещи становятся активными, как только температура устанавливается на +6°C и выше, поэтому для клещевых инфекций характерна четкая сезонность. Активизируясь, перезимовавшие клещи выбираются из лесной подстилки и размещаются на травинках или низкорослых кустарниках. Вопреки распространенному мифу, клещи не падают на жертву с ветвей деревьев; они стараются сидеть на луговой или опушечной растительности не выше полуметра от земли.

Самка таёжного клеща в позе активного ожидания. Фото © Александр Чорхоголашвили

Пик активности таёжных клещей (Ixodes persulcatus) приходится на май–июль, а у собачьих = лесных клещей (Ixodes ricinus), обитающих в Центральной Европе, два периода активности — май–июль и бабье лето (август–сентябрь). Таёжный клещ хоть и называется таёжным, в глухой тайге встречается относительно редко. Как и собачий клещ, таёжный предпочитает умеренно затенённые и увлажнённые лиственные и смешанные леса с густым травостоем и подлеском. Много этих клещей по дну логов и лесных оврагов, а также по лесным опушкам, в зарослях ивняка по берегам речушек. Кроме того, они расселяются по заросшим травой лесным дорожкам и тропкам — там, где можно встретить крупных лесных зверей.

Самец таёжного клеща в позе активного ожидания. Фото © Александр Чорхоголашвили

Таёжный клещ распространен в Сибири и на Дальнем Востоке, а часть ареала идет внахлест с собачьим клещом (см. карту ниже в тексте).

Эти два вида — основной источник (вектор) заражения людей клещевым энцефалитом и болезнью Лайма (клещевым боррелиозом) в России. Переносят они и другие, менее опасные, но всё же весьма неприятные инфекции. Считается, что клещевой энцефалит передается в организм человека при укусе самок, но не исключено, что инфекция передается и самцами, в организме которых вирус также обнаруживается. Вообще же самцы иксодовых клещей редко подвергаются исследованию медучреждениями на предмет их зараженности. Это связано с тем, что укус самца кратковременный и безболезненный, поэтому его не замечают и на анализы не приносят. Однако нам известно, что в отличие от болезни Лайма, энцефалит передается при присасывании клеща очень быстро и вирусы могут сохраняться в «цементе», который образуется из слюны клеща, даже после снятия кровососа. Сосут кровь и личинка с нимфами, но чаще на мелких зверьках — грызунах и ежах. Нимфа наших клещей присасывается к человеку реже американских сородичей (Ixodes scapularis), но всё же такое случается, и случаи эти неприятны тем, что укушенные часто не замечают присасывания, успевая при этом инфицироваться.

Отличить собачьего клеща от таёжного на глаз можно по ободку на брюшке. У собачьего (Рис. а) краевая борозда с валиком есть только по бокам, а у таёжного (Рис. б) она окаймляет всё брюшко. См. также фото выше. Само видовое название таёжного клеща «persulcatus» (изборождённый) указывает на этот признак.

И всё же наибольшую роль в эпидемиологии клещевых инфекций в России играет взрослая самка клеща (как на картинках выше). Прогревшись после зимней спячки, она стремится напиться крови, которая необходима для развития её многочисленных яиц. На передних лапках клещей располагаются органы, воспринимающие запахи и углекислоту; они позволяют кровососу чуять прокормителя на расстоянии до 10 метров. При приближении потенциальной жертвы клещи принимают позу активного ожидания: вытягивают передние лапки и водят ими из стороны в сторону в надежде зацепиться за лапу зверя, которой может оказаться и штанина человека. Прицепившись, клещ незаметно ползет вверх, пока не найдет укромное место, чтобы присосаться к телу. У человека, проникнув за пояс, под короткий рукава или за воротник, клещ присасывается чаще всего в паху, подмышкой, под грудью у женщин, на шее или за ухом. Насытившись за 5–6 дней кровью, самка спадает с тела животного на лесную подстилку, откладывает там несколько тысяч яиц и погибает.

Напившаяся крови самка собачьего клеща (слева) увеличивается до размеров фасолины и внешне напоминает семечко клещевины (справа), за что клещ и получил своё видовое название «ricinus» = клещевина. Насытившийся таёжный клещ выглядит точно так же.

КАК УБЕРЕЧЬСЯ ОТ КЛЕЩЕЙ И ИХ ИНФЕКЦИЙ

Если жизнедеятельность ваша не ограничена городом, необходимо помнить о клещах и принимать определенные меры профилактики. Против самой грозной инфекции — клещевого энцефалита — существует эффективная прививка. Если вы живете в Москве и Подмосковье, прививка вам ни к чему (энцефалита у нас пока нет за исключением редких случаев в Дмитровском и Талдомском районах), но если вы планируете поездки на природу в энцефалитные регионы, особенно за Урал, привиться надо обязательно (схемы вакцинации см. здесь). Против болезни Лайма прививку, вроде как пытаются запустить, но пока что в практической медицине её нет и вряд ли появится в ближайшие годы. Так что не забываем, что самой эффективной мерой профилактикой любых клещевых инфекций является недопущение присасывания клеща.

Напоминаю основные правила:

1) В клещевой сезон старайтесь не посещать без необходимости места наибольшего скопления клещей (лесные биотопы с высокой травой, кустарником). В походах следует держаться троп.  Для выбора места отдыха, стоянки или ночевки в лесу предпочтительны сухие сосновые леса с песчаной почвой или участки, лишенные травянистой растительности.

2) Используйте репелленты с ДЭТА не менее 25–30% (менее концентрированные не особо эффективны), а ещё лучше средства с акарицидными пиретроидами (перметрином и альфа-перметрином) типа Гардекс экстрим®, которые парализуют лапки клеща. Есть в продаже и очень эффективные комбинированные акарицидно-репеллентные средства, содержащие ДЭТА и пиретроид одновременно, которые защитят и от клещей, и от гнуса. Распыляйте такие средства не только на открытые участки тела, но и на обувь и одежду. Особенно густо обработайте места, где клещ может перебраться с одежды на тело (лодыжки, пояс, воротник).

3) Выходя в лес, одевайтесь правильно! Надевайте светлую одежду, на которой клещ хорошо заметен. Так называемые энцефалитки с рисунком цвета хаки без специальной акарицидной пропитки совершенно не годятся. Заправьте штанины в носки, опустите рукава, спрячьте волосы под головной убор, лучше под пришитый капюшон. В последние годы в продаже появились и специальные костюмы типа «Биостоп», с нашитыми трикотажными препятствиями-ловушками и с тканевой пропиткой синтетическими пиретроидами, сохраняющей противоклещевой эффект до 50 стирок. Такие костюмы можно рекомендовать людям, работающим в лесу, а также охотникам, грибникам и другим любителям лесных прогулок.

4) Регулярно осматривайте свою одежду и одежду спутников в лесу. Помните, что очень важно своевременно снять клеща с одежды или кожи, пока тот не присосался. Многие из заболевших вообще не припоминают, чтобы их кусал клещ!

5) По возвращении домой тщательно осмотрите тело. Поскольку некоторые участки тела недоступны самоосмотру, следует прибегнуть к посторонней помощи (на худой конец к помощи зеркала) для осмотра спины и волосистой части головы.

6) Поскольку личиночные формы клещей очень мелки, их можно не заметить на одежде. Во избежание их присасывания в доме, одежду следует простирывать в горячей воде.

7) При обнаружении присосавшегося клеща, его следует немедленно удалить! Удалять клеща можно клещедёром, маникюрным пинцетом или нитью, обвязав её вокруг головы паразита. На практике не глубоко присосавшегося клеща легко удалить просто ногтями, ухватив его в районе головы как можно ближе к коже. Клещ легче всего удаляется раскачивающе-выкручивающими движениями, но его можно и просто вытянуть (рис. ниже). При этом не допускайте раздавливания клеща! Если в ранке остался ротовой аппарат клеща, не беда — удалите его как занозу. После удаления ранку можно обработать любым дезинфицирующим раствором (хлоргексидин, раствор йода, спирт, и т. п.). Не нужно смазывать клеща маслом,  вазелином, лаком для ногтей и т. п. в надежде перекрыть кровососу кислород, как это рукомендует плакан на сайте Роспотребнадзора, — имеющегося воздуха в разветвленных трахеях клещу хватает на долгое время, да и пока вы раздобудете масло клещ может успеть передать инфекцию. Не надо идти для снятия клеща в поликлинику! Чем раньше клещ удален, тем меньше вероятность подхватить инфекцию. Удаленного клеща рекомендуется сдать живым в лабораторию вашей инфекционной больницы для исследования его методом ПЦР на клещевой энцефалит и клещевой боррелиоз (правда, такие лаборатории есть только в крупных городах; их список представлен на сайтах всех региональных Роспотребнадзоров).

Иллюстрация из руководства CDC по удалению клеща

ПОМНИТЕ: если в течение месяца после присасывания клеща вы почувствовали резкое изменение в самочувствии, отметили повышение температуры или увеличивающееся красное пятно в месте присасывания — необходимо незамедлительно обратиться к врачу!

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ: МИФЫ И РЕАЛИИ 

Первое описание заболевания, очень напоминающего КЭ, можно обнаружить в церковных записях скандинавских стран VIII века. Впервые КЭ был описан как самостоятельное заболевание в Австрии в 1931 г. (Schneider H.,1931). Возбудитель инфекции был выделен в 1937 г. российскими учеными под руководством Л.А. Зильбера. Им оказался представитель рода флавивирусов, против которых в мире до сих пор не разработано ни одного эффективного лекарственного средства. Другие флавивирусы вызывают, например, желтую лихорадку, японский энцефалит, лихорадку Денге и лихорадку Западного Нила, которые переносятся комарами и для России являются по большей части экзотическими/завозными инфекциями.

Вирус клещевого энцефалита нейротропен, то есть поражает нервную систему. При этом страдает серое вещество головного мозга и его оболочки (менингоэнцефалит), и часто, но не всегда, вовлекается спинной мозг. Взрослые болеют тяжелее детей; у трети переболевших развиваются пожизненные неврологические последствия, часто с нарушениями психической сферы и инвалидизацией. Однако надо отметить, что заболевание развивается далеко не у всех инфицированных. Многие переносят его вообще бессимптомно.

КЭ распространен от Восточной Европы до российского Дальнего Востока и севера Японии. Поскольку многие мои читатели являются москвичами, оговорюсь, что в Москве и почти во всем Подмосковье клещевого энцефалита пока нет (редкие случаи зарегистрированы в Дмитровском и Талдомском р-нах), зато есть клещевой боррелиоз.

Переносчиком вирусов, как и следует из названия заболевания, являются клещи, а именно собачий клещ Ixodes ricinus и таежный клещ Ixodes persulcatus. Собачий клещ переносит европейский подтип КЭ, тогда как таежный — источник более тяжелого сибирского и дальневосточного подтипов. Летальность при европейском подтипе невысока (1-2%), от сибирского подтипа погибает 2-3% заболевших, а вот на Дальнем Востоке летальность составляет уже от 20 до 25% (по некоторым годам до 40%!), что отчасти связано с селективной регистрацией только тяжелых случаев заболевания. Дальневосточный подтип может вызывать тяжелые формы и у детей и гораздо чаще европейского протекает в хронической прогрессирующей форме.

Ежегодно в мире регистрируется до 10 000 случаев КЭ (ВОЗ). В России в последние годы регистрируется около 2000 случаев КЭ. В природе основным резервуаром инфекции, помимо самих клещей, являются дикие млекопитающие, но по мере заселения Сибири и Дальнего Востока и вытеснения зверей из лесных зон деревень и пригородов прокормителями кровососов становятся всё чаще становятся люди.

Ареалы обитания собачьего и таежного клещей. Красным пунктиром отграничена территория распространения КЭ. (Lancet, 2008)

Вирус передается человеку через слюну клеща в течении нескольких минут от момента присасывания, поэтому быстрое удаление клеща ничего не гарантирует (сразу отмечу, что удалять клеща, тем не менее, надо немедленно, как только обнаружили для профилактики клещевого боррелиоза). Отмечены редкие случаи заражения человека при употреблении сырого козьего и коровьего молока от больных животных.

Клещи становятся активными, как только температура устанавливается на +6°C и выше, поэтому для этого заболевания характерна четкая сезонность. Активизируясь, перезимовавшие клещи выбираются из лесной подстилки и размещаются на травинках или низкорослых кустарниках (обычно не поднимаясь выше полуметра), где и поджидают прокормителя. В этот период главное для самки клеща напиться крови, которая необходима для развития её многочисленных яиц. Стоит оказаться рядом теплокровному животному, как он прицепляется к коже, шерсти, одежде и незаметно ползет вверх, пока не найдет укромное место — у человека обычно под одеждой, чтобы присосаться к телу. У людей таким местом чаще является спина, подмышки, пах, у диких и домащних животных — голова, шея, пах. Насытившись за 5 — 6 дней кровью, самка спадает с прокормителя на лесную подстилку, откладывает там несколько тысяч яиц и погибает.

Вирус наиболее активно реплицируется в клещах при температуре +6—25°C и влажности окружающей среды > 85%. В жарком и сухом климате вирус не «выживает». Поэтому в России пик заболеваемости приходится на конец мая — начало июля.

Сами клещи заражаются, присасываясь к больным животным, а кроме того передают вирус своему потомству трансовариально (т. е. через яйца). Клещ может переносить КЭ как во взрослом состоянии, так и на стадиях личинки и нимфы. В случае с собачьим клещом заражение чаще всего происходит от личинок и нимф; в лесу их гораздо больше, они малоразборчивы в прокормителях, а кроме того очень малы, так что их сложно обнаружить на теле до присасывания. Что касается таежного клеща, в передаче инфекции гораздо большую роль играют взрослые клещи.

Европейский КЭ протекает, как правило, в 2 фазы. Первая гриппоподобная фаза развивается через 1-2 недели после присасывания клеща и длится подобно гриппу около недели. А вот через несколько дней наступает вторая фаза с поражением головного мозга (от легкого менингита до тяжелого энцефалита со спинальным параличом).

Дальневосточный КЭ начинается остро с лихорадки, головной боли, кишечных расстройств, за которыми может быстро последовать нарушение чувствительности, кома, судороги и паралич. Смерть может наступить через неделю.

Насосавшаяся крови самка увеличивается до размеров фасолины.

ДИАГНОСТИКА

Сдавать кровь сразу после присасывания клеща бессмысленно — анализы ничего не покажут. Кровь на клещевой энцефалит имеет смысл исследовать не ранее чем через 10 дней после укуса. Самая ранняя диагностика возможна методом ПЦР, а через две недели после укуса клеща можно исследовать кровь и на антитела к вирусу клещевого энцефалита. Антитела ищут серологическими тестами. У больного с уже развившейся неврологической симптоматикой обнаруживаются острофазные TBEV-IgM, как правило, вместе с TBEV-IgG. На МРТ головного мозга примерно у 20% острых больных определяется отек базальных ганглиев, талямуса и ствола, но сама по себе МРТ диагноза не установит.

ЛЕЧЕНИЕ

Как я уже отметил, специфического лечения против флавивирусов не существует. Острые формы лечат только симптоматически. В России часто применяют кортикостероиды, хотя их эффективность при этом заболевании не подтверждена никакими исследованиями.

ПРОФИЛАКТИКА

Специфического лечения нет, зато разработаны очень эффективные вакцины! В последние годы заболевание практически не регистрируется в Австрии, где привиты более 86% населения. Вообще австрийцы стали применять свою вакцину ФСМЕ-ИММУН® с 1976 г. Ее эффективность достигает 95% (ссылка). С 1991 г. применяется не менее качественная вакцина Энцепур®, разработанная в Германии. Кроме зарубежных вакцин у нас применяются и две отечественные — вакцина ФГУП им. М. П. Чумакова и вакцина «ЭнцеВир». Правда, время от времени отдельные партии «ЭнцеВира» отзывались из обращения в связи с превышением допустимого уровня побочных реакций, что возможно связано с ненадлежащей очисткой препарата (брак). Специальная комиссия, как у нас водится, не обнаруживала технологических погрешностей на заводе, однако факт случавшихся групповых побочек остается фактом. Надеюсь, производители сделали выводы из этих скандалов и нынче поставляют качественную вакцину (подробнее читайте Письмо Роспотребнадзора от 07.05.2010 N 01/7060-10-32 «О приостановлении иммунизации детей вакциной «ЭнцеВир»» и см. ссылку)

Вакцину прививают по основной и экстренной схемам:

Основная схема: 0, 1-2, 9-12 месяцев для Энцепура® и 0, 1-3, 5-12 месяцев для ФСМЕ-ИММУН®. Выполняется с последующей ревакцинацией каждые 3-5 лет. Чтобы сформировать иммунитет к началу эпидсезона, первую дозу вводят осенью, вторую зимой.

Экстренная схема: три укола (0, 7, 21 день) для Энцепура® и два укола (0, 14 день) для ФСМЕ-ИММУН®. Экстренная схема применяется для невакцинированных лиц, приезжающих в эндемичные очаги весной-летом. Экстренно провакцинированные лица приобретают иммунитет только на один сезон (он развивается через 2-3 недели), через 9-12 месяцев им ставится бустерный укол, затем опять же ревакцинация каждые 3-5 лет. Все зарегистрированные у нас вакцины взаимозаменяемы в прививочных схемах.

Детям: детские формы — ФСМЕ-ИММУН Джуниор® и Энцепур детский® — можно вводить с 1-ого года жизни; российские вакцины — с 3 лет.

В России при обнаружении присосавшегося клеща невакцинированным лицам вводят внутримышечно специальный иммуноглобулин (= гамма-глобулин), т. е. готовые антитела к вирусу, в дозе от 1,5 до 3 мл в зависимости от возраста. Спустя 10 дней повторно вводят 6 мл. Хотя сама по себе профилактика иммуноглобулином кажется теоретически обоснованной, в Европе она не рекомендуется. Дело в том, что до сих пор не получены данные об эффективности этого метода и не всё понятно с повторным введением препарата. Кроме того, существуют обоснованные опасения, что введение иммуноглобулина может спровоцировать обострение заболевания (ссылки здесь, здесь и здесь).

Так что, как ни крути, лучше привиться!

Подпишитесь на нашу страничку в Фейсбуке. Новости о публикациях на сайте gorodunet.com окажутся в вашей ленте.
Не покупайтесь на преступную рекламу неэффективных средств типа Йодантипирина, с которой мне нередко приходится сталкиваться в России, особенно в Новосибирске и Томске — родине этого фуфломицина (подробнее ругался здесь). Совершенно неэффективен Анаферон (деятелей, назначающих его для профилактики КЭ, следует поганой метлой гнать из врачебной практики). Клещевой энцефалит — потенциально смертельное заболевание, так что не стоит с ним шутить!

Неспецифическая профилактика предусматривает меры, препятствующие присасыванию клеща. Напоминаю основные правила:

1) В клещевой сезон старайтесь не посещать без необходимости места наибольшего скопления клещей (лесные биотопы с высокой травой, кустарником). В походах следует держаться троп.  Для выбора места отдыха, стоянки или ночевки в лесу предпочтительны сухие сосновые леса с песчаной почвой или участки, лишенные травянистой растительности, где клещи встречаются крайне редко.

2) Используйте репелленты с ДЭТА не менее 25 — 30% (менее концентрированные не особо эффективны) или средства с акарицидными пиретроидами (перметрином и альфа-перметрином) типа Гардекс экстрим®, которые парализуют лапки клеща. Существуют и очень эффективные комбинированные акарицидно-репеллентные средства, содержащие ДЭТА и пиретроид одновременно. Распыляйте такие средства не только на открытые участки тела, но и на обувь и одежду. Особенно густо обработайте места, где клещ может перебраться с одежды на тело (лодыжки, пояс).

3) Выходя в лес, одевайтесь правильно! Надевайте светлую одежду, на которой легко заметить кровососа. Так называемые энцефалитки цвета хаки без акарицидной пропитки совершенно не годятся. Заправьте штанины в носки, опустите рукава, спрячьте волосы под головной убор, лучше под пришитый капюшон. В последние годы в продаже появились и специальные костюмы типа «Биостоп», с нашитыми трикотажными препятствиями-ловушками и с тканевой пропиткой синтетическими пиретроидами, сохраняющей противоклещевой эффект до 50 стирок. Такие костюмы можно рекомендовать людям, работающим в лесу, а также охотникам, грибникам и другим любителям лесных прогулок.

4) Регулярно осматривайте свою одежду и одежду спутников в лесу. Помните, что очень важно своевременно снять клеща с одежды или кожи, пока тот не присосался. Для трети заболевших присасывание клеща остается незамеченным, особенно если переносчикам была личинка (нимфа).

5) По возвращении домой тщательно осмотрите тело. Поскольку некоторые участки тела недоступны самоосмотру, следует прибегнуть к помощи близких для осмотра спины и волосистой части головы.

6) Поскольку личиночные формы клещей очень мелки, их можно не заметить на одежде. Во избежание их присасывания в доме одежду следует простирать в горячей воде.

7) При обнаружении присосавшегося клеща, его следует немедленно удалить! Удалять клеща можно клещедёром, маникюрным пинцетом или нитью, обвязав её вокруг головы паразита. На практике не глубоко присосавшегося клеща легко удалить просто ногтями, ухватив его в районе головы как можно ближе к коже. Клещ удаляется раскачивающе-выкручивающими движениями. При этом не допускайте раздавливания клеща! После удаления ранку можно обработать любым дезинфицирующим раствором (хлоргексидин, раствор йода, спирт, и т. п.). Если в ранке остался ротовой аппарат клеща, не беда — удалите его как занозу. Совершенно бесполезно смазывать клеща маслом или чем-то еще в надежде перекрыть кровососу кислород: имеющегося воздуха в разветвленных трахеях клещу хватит на долгое время. Не надо идти для снятия клеща в поликлинику! Чем раньше клещ удален, тем меньше вероятность подхватить инфекцию. Удаленного клеща рекомендуется сдать живым в лабораторию вашей инфекционной больницы для исследования его методом ПЦР на КЭ и клещевой боррелиоз (правда, такие лаборатории есть только в крупных городах — их перечень с адресами здесь).

ПОМНИТЕ: если в течение месяца после присасывания клеща вы почувствовали резкое изменение в самочувствии, отметили повышение температуры или увеличивающееся красное пятно — необходимо незамедлительно обратиться к врачу!

По публикациям Алексея Яковлева.

%d такие блоггеры, как: